Trastorno bipolar

Se dice que alguien sufre de trastorno bipolar cuando sus cambios de humor superan los umbrales considerados normales.

El sufrimiento bipolar

Muchas personas bipolares se ven afectadas por un sufrimiento psicológico que toma captiva su vida cotidiana y la de sus seres queridos, alterando su condición y su destino. Tristeza, depresión, ansiedad, insomnio, fatiga, alternando con regocijo, euforia, irritabilidad, se suceden, a veces en confusión. Este sufrimiento, en sus formas más típicas, empuja al individuo a verlo todo con pesimismo y le hace perder la esperanza y la confianza.

A pesar de los avances de la medicina, el sufrimiento bipolar suele ser mal entendido o diagnosticado. Ciertos medicamentos (como los antidepresivos, los ansiolíticos, los somníferos, etc.) alivian el sufrimiento bipolar, pero con el riesgo real de una adicción que puede durar años y con un hallazgo de ineficacia. Algunos efectos secundarios se añaden para hacer subir o bajar de peso, o para matar la sexualidad o sedar demasiado.

Los familiares de los pacientes bipolares suelen vivir en un sufrimiento silencioso, en la desesperación o en la resignación porque ya lo han intentado todo, sin lograr una estabilidad duradera del estado de ánimo. Esta espiral psiquiátrica destruye día tras día el capital de la salud y la esperanza de volver a la vida de antes… la vida antes de la psiquiatría.

Pero ¡¡¡EL REGRESO A UNA VIDA NORMAL ES SIEMPRE POSIBLE!!!

Esta sección del sitio propone:

  • una explicación simplificada y clara del fenómeno del desorden bipolar;
  • la búsqueda del DIAGNÓSTICO
  • la presentación de soluciones óptimas
  • la definición de los resultados esperados;
  • la presentación de los instrumentos de vigilancia; y
  • la psicoeducación del paciente y su séquito.

Preguntas esenciales para el desorden bipolar

1. ¿Deberíamos aceptar vivir con el desorden bipolar?

– No, no debe aceptar vivir con la enfermedad, sino luchar contra ella.

2. ¿Los resultados obtenidos por la psiquiatría actual son optimistas o pesimistas?

– Para responder a esta pregunta debemos definir…

3. ¿De qué depende el logro de resultados optimistas/favorables?

– Dependen de:

  • el grado de implicación de las tres partes interesadas (el paciente, los familiares y los cuidadores),
  • la técnica de intervención (conducta y tratamientos terapéuticos), y
  • herramientas utilizadas para el diagnóstico y la medición de parámetros.

4. ¿Es normal que los problemas de humor persistan, a pesar del tratamiento y las medidas terapéuticas?

– ¡No, no es normal!

Hoy en día, los avances en el conocimiento nos permiten afirmar que una correcta y duradera estabilidad de ánimo es posible. Si las medidas de intervención terapéutica se adaptan y completan, el paciente debe progresar hacia una mejora evidente, hacia una vida normal y autonomía.

5. ¿Por qué persisten los problemas de humor a pesar del tratamiento y de las medidas terapéuticas?

– Los problemas de humor hoy en día son fáciles de resolver, siempre que se hagan las cosas correctas con rigor. Esto significa que el desorden del estado de ánimo (bipolar y depresión) se aprovecha de los posibles errores. Las soluciones son como los eslabones de una cadena, un eslabón débil puede comprometer toda la cohesión, y por lo tanto el resultado.

La conducta diaria adaptada sigue siendo esencial para mantener la estabilidad a largo plazo. Por ello, es necesario poner en marcha una serie de medidas, con la participación del paciente y su entorno, para eliminar todas las fluctuaciones patológicas del estado de ánimo.

Dificultades para superar el desorden bipolar

En Suiza, los problemas relacionados con el sufrimiento mental cuestan 11.000 millones de francos suizos cada año. A pesar de este gasto y de los avances médicos, una serie de dificultades hacen que las intervenciones terapéuticas sean ineficaces, prolongan el sufrimiento y agravan la situación del paciente, al tiempo que restringen las soluciones terapéuticas.

He identificado tres grupos de dificultades que hay que superar para vencer el desorden bipolar y la depresión:

  • la falta de comprensión del paciente (desinterés, indiferencia o ignorancia) sobre su enfermedad y las posibles soluciones;
  • la consiguiente actitud pasiva y desapegada del paciente, o la falta de participación en las decisiones que le afectan;
  • la falta de observación clínica por parte del paciente (y de quienes le rodean) y la ausencia de herramientas para medir y verificar los resultados.

Y cuando los resultados esperados son negativos (recaída, depresión, ansiedad, insomnio, etc.), se produce la decepción y la resignación. El desorden bipolar y la depresión crean así un círculo vicioso que destruye la vida, la esperanza y mantiene el sufrimiento.

Es precisamente este círculo vicioso que debe romperse.

También se requiere el coraje de anunciar metas y soluciones individualizadas.

Soluciones para superar el desorden bipolar

La enfermedad bipolar debe ser combatida por un equipo eficiente y eficaz compuesto por tres jugadores: el paciente, su séquito y los cuidadores. La participación de las tres partes forma un sistema integrado de atención llamado: “la convención bipolar”.

Compromete a las tres partes asignándoles cada una de las tres funciones y objetivos siguientes:

  • conocer y compartir la comprensión de la enfermedad, los problemas específicos y las posibles soluciones;
  • adoptar una actitud activa y participar en las decisiones terapéuticas;
  • cultivar una preocupación permanente de observar y medir (con herramientas) la evolución clínica del paciente.

Nuestro método se llama TERAPIA BIPOLAR (NEOPsy) que representa un nuevo enfoque que pone en práctica todos los esfuerzos y técnicas efectivas para: el empoderamiento del paciente, el control de la enfermedad y el regreso a la vida normal.

Comprensión

Entender = la cadena de COMPRENSIÓN

Cada persona necesita entender el significado de su vida, sus problemas, sus esfuerzos. En el caso del desorden bipolar, el paciente necesita entender lo que le está pasando, por qué y especialmente qué hacer para salir de él.

Nuestro enfoque es luchar contra el desorden bipolar en lugar de aceptarlo y vivir con él. Este enfoque optimista es esencial para obtener buenos resultados.

Hay un proverbio que dice que “la visita de un enemigo a un enfermo es peor que la enfermedad”. El desorden bipolar tiene tres amigos:

  • el malentendido,
  • la pobre intervención y
  • los malos resultados.

Para derrotar al desorden bipolar, debemos aniquilar a estos tres amigos.

El tratamiento del desorden bipolar es similar al esfuerzo de sacar al paciente de la psiquiatría con tres cadenas, cada una de las cuales debe resistir. Si un solo eslabón de una cadena no se sostiene, en forma de un pequeño error, ¡la cadena puede romperse y a partir de ahí todo el sistema se rompe y la enfermedad gana! Este tipo de error explica la sucesión de episodios y recaídas como una lucha incesante entre soluciones imperfectas y una enfermedad más fuerte.

En realidad, los resultados desfavorables son consecuencia de uno o más eslabones débiles en una intervención terapéutica ineficaz. Por lo tanto, es necesario entender que el desorden bipolar se aprovecha de cualquier error en las tres cadenas terapéuticas. Por lo tanto, debemos interesarnos en cuáles son estos vínculos… Son múltiples.

Para obtener un buen resultado, el enfoque terapéutico debe estar atento a cada vínculo. Si se cumplen las condiciones adecuadas, nacerá una espiral virtuosa, necesaria para la mejora del paciente.

En el tratamiento del desorden bipolar, los objetivos son:

  • mejora y estabilidad duradera del estado de ánimo,
  • autonomía,
  • salida de la psiquiatría y
  • el regreso a la vida normal.

Esto nos hace comprobar la solidez de cada eslabón y detectar cualquier posible disfunción: a nivel de los medios implementados, del tratamiento, del entorno, de la implicación del paciente, del psiquiatra, del diagnóstico, de la evaluación de los resultados, ¿etc.?

Este cuestionamiento de cada uno de los parámetros permitirá analizar la causa del fallo. En esta sección, nos interesa por lo tanto la cadena de COMPRENSIÓN de los fenómenos del desorden bipolar, para una comprensión accesible a todos.

El paciente, pero también sus familiares, necesitan una comprensión iluminada de la enfermedad y las posibles soluciones. En la realidad clínica, esto rara vez sucede. He conocido a demasiados pacientes con sus seres queridos, perdidos en la vaguedad de la información, llevando las mismas preguntas una y otra vez: ¿qué es el desorden bipolar? ¿Soy bipolar? ¿Cómo hago el diagnóstico? ¿Cuánto tiempo se tarda en llegar al diagnóstico correcto? ¿Por qué estoy enfermo? ¿Qué debo hacer? ¿Cuáles son las soluciones? ¿Puedo salir de esto? ¿Es correcto mi tratamiento? ¿Debo seguir esperando los beneficios de mi tratamiento? Siento demasiados efectos secundarios, ¿es normal eso? No conozco mi tratamiento y no sé para qué es… ¿Puedo arreglármelas sin medicación? ¿Qué tipo de psicoterapia es mejor para mí? ¿Está mi vida arruinada? ¿Qué puedo hacer?

Eslabones débiles en la cadena de comprensión

A pesar de todos los avances de la medicina, ¿por qué seguimos sin poder explicar el fenómeno del desorden bipolar de una manera sencilla y clara?

Demasiados pacientes y sus seres queridos se sienten perdidos e indefensos ante el desorden bipolar. No saben si esta enfermedad es grave o no. Realmente no saben qué hacer aparte de ir a un psiquiatra, confiar en él y esperar.

Enfrentemos la realidad de la psiquiatría actual:

  • no se explican suficientemente los aspectos esenciales de la enfermedad, el tratamiento y los objetivos que cabe esperar;
  • hay poca participación del séquito, a menudo excluido de las sesiones de consulta;
  • Los pacientes o los familiares buscan información en Internet, en sitios especializados o en foros, pero esta información suele ser complicada, incompleta, subjetiva e incorrecta, a menudo en forma de testimonios o reproducción de textos científicos que no son claros;
  • La psiquiatría actual (clásica), no es precisa, se esfuerza por explicarnos de manera simple y clara los fenómenos del sufrimiento bipolar, de hecho, sólo enumera los síntomas, sin ninguna otra explicación.

En estas condiciones, las personas simplemente se preguntan qué es el desorden bipolar. En la mayoría de los casos, las respuestas remiten a dos listas de síntomas: una para la fase depresiva y otra para la fase positiva, sin explicar por qué se producen estas manifestaciones, ni a partir de qué intensidad, frecuencia y/o cantidad se declara la enfermedad instalada.

Así pues, muchos pacientes con síntomas ligeros siguen sin ser diagnosticados, mientras que continúan sintiéndose mal.

En el caso de la depresión, las explicaciones que se dan con demasiada frecuencia se refieren al contexto emocional, social o profesional. ¡Esto a menudo no es verdad! Como veremos, hay dos tipos de causas que producen la depresión, que se presenta con los mismos síntomas. La causa y los mecanismos deben ser identificados con precisión a fin de lograr soluciones precisas y eficaces.

Hoy en día, el diagnóstico del desorden bipolar se define por una serie de criterios clínicos que figuran en los manuales de diagnóstico (el DSM 5 y el ICD 10). Estos criterios se han conservado después de estudios estadísticos, condensan los aspectos bipolares esenciales, sin explicar su aparición.

Además, algunos criterios son contradictorios, por ejemplo, para el diagnóstico de la depresión, hay dos criterios de diagnóstico:

  • “Pérdida o aumento significativo de peso… o disminución o aumento del apetito;
  • insomnio o hipersomnia (dormir demasiado)”.

Estos dos aspectos son muy reales, pero la utilidad diagnóstica es limitada sin una buena comprensión… Se le pregunta al paciente si ha perdido o ganado 2-4 kg (5%). Dos respuestas son posibles: si he perdido peso, o si he ganado peso. A la cuestión del sueño: sí, duermo poco, o sí duermo demasiado. Todos conocemos gente normal con problemas de peso o de sueño, sin ser bipolar.

A la pregunta: ¿qué es el desorden bipolar? Los médicos se basan en los manuales de diagnóstico y remiten a los pacientes y a sus familias a las mismas fuentes de información problemáticas. Las búsquedas en Internet obtienen las mismas respuestas, basadas en los mismos criterios de los manuales de diagnóstico sin más explicaciones. Esta limitada base teórica es una fuente de problemas de diagnóstico. Por lo tanto, afecta a la naturaleza de las intervenciones de atención terapéutica y especialmente a sus resultados adversos.

Así, en 1994, un estudio de seguimiento realizado por la Asociación Nacional de Enfermedades Maniacodepresivas (NDMDA) determinó que un tercio de los pacientes bipolares seguidos durante diez años todavía no estaban bien diagnosticados. De estos, más de la mitad ya estaban siendo seguidos por más de tres médicos antes de llegar al diagnóstico correcto. Seis años más tarde, en 2000, el mismo estudio encontró resultados similares: el 69% de los pacientes fueron mal diagnosticados y sólo el 20% de los pacientes fueron diagnosticados correctamente en su primer año de enfermedad, mientras que el 35% de los pacientes llegaron a ser diagnosticados 10 años más tarde. Para el 67% de estos últimos, la dificultad de diagnóstico se debió a la falta de comprensión de la enfermedad bipolar. La conclusión de este estudio: para recibir un diagnóstico correcto, un paciente bipolar debe consultar un promedio de 4 médicos, después de haber sido mal diagnosticado 3 veces antes.

La conclusión que se desprende de esta realidad: la definición de desorden bipolar no beneficia de una base teórica fácil, sencilla y accesible para su comprensión. Esto proporciona una base para diagnósticos y resultados insatisfactorios… Los resultados insatisfactorios incluyen la presencia o persistencia del sufrimiento psicológico con consecuencias psicosociales y familiares, a pesar de todas las intervenciones terapéuticas.

¿Qué hacer en esta situación? Para remediar estos aspectos y hacer lo esencial accesible y comprensible, los fenómenos bipolares deben ser explicados de otra (nueva) manera.

Desorden del humor y del estado de ánimo

¿Qué es el estado de ánimo y el desorden bipolar?

El estado de ánimo se define como una emoción global y duradera que colorea la percepción del mundo, siendo la base de nuestras percepciones, acciones y proyectos vitales. El estado de ánimo tiene dos extremos: el polo positivo, marcado por un estado de excitación psíquica, y el polo negativo (depresivo), marcado por la tristeza. El desorden bipolar, antes conocido como psicosis maniacodepresiva, se manifiesta por una sucesión de episodios depresivos o maníacos, con períodos normales sin síntomas. Este desorden determina una interrupción intermitente y periódica de todas las funciones neuro psíquicas.

 

 

Este dibujo ilustra la dinámica de un estado de ánimo normal, con sus fluctuaciones hacia arriba (el polo positivo) y hacia abajo (el polo negativo). Estas fluctuaciones son normales, vinculadas a nuestras reacciones emocionales de adaptación diaria. Pueden durar unos momentos, minutos, horas o días, dependiendo del impacto del evento de vida en la persona.

Una caída del estado de ánimo (hacia el polo negativo) puede ser desencadenada por la aparición en la vida de un problema, una situación incómoda o la indignación. Una bajada de humor es un sentimiento negativo de frustración, insatisfacción o decepción. La intensidad de las reacciones emocionales negativas para el estado de ánimo normal no debe exceder el límite inferior negativo.

Al contrario, un aumento del estado de ánimo (hacia el polo positivo) puede desencadenarse en la vida por la resolución de un problema, por un pequeño éxito personal o por una situación agradable. Se manifiesta como un sentimiento positivo de satisfacción, placer o felicidad. La intensidad de las reacciones emocionales positivas normales no debe exceder el límite superior positivo.

Las fluctuaciones normales del estado de ánimo están alrededor del nivel de polaridad neutra (el nivel cero) y no superan los llamados límites normales.

Los límites superior e inferior representan los límites negativos y positivos extremos de la intensidad del estado de ánimo que se encuentran en la población general. Se supone que el estado de ánimo del 95% de las personas no supera estos dos límites.

Es importante que el estado de ánimo normal sea bipolar, porque fluctúa entre los dos polos, de ahí su naturaleza bipolar. ¡Ser bipolar es simplemente normal! Todo el mundo tiene un estado de ánimo bipolar, lo que significa que el estado de ánimo de todos tiene altibajos (según una dinámica emocional reactiva de adaptación diaria). Las personas consideradas “normales” tienen un estado de ánimo bipolar, pero no por encima y por debajo de los límites superior e inferior.

 

 

Esta figura muestra que las fluctuaciones del estado de ánimo están por encima del límite superior e inferior normal. La persona experimenta períodos de tristeza y excitación que no son normales. Su estado de ánimo (siempre bipolar) está perturbado y es anormal porque se superan los límites superiores o inferiores.

  • Por lo tanto, el desorden bipolar se refiere a las personas que tienen cambios de humor que van más allá de los límites normales del estado de ánimo, mientras que
  • La gente normal tiene cambios de humor que no exceden los límites normales del estado de ánimo.

Esta definición original es fundamental, porque reconoce nuestra condición bipolar normal y nos permite formular el objetivo terapéutico central de una manera sencilla:

  • Si una persona tiene un desorden bipolar, el objetivo será ayudarla a normalizar su estado de ánimo, para que sus fluctuaciones bipolares caigan dentro de los límites normales, y para que la persona vuelva a ser normal, es decir, una persona bipolar normal, como todos nosotros.

Para el diagnóstico y el tratamiento correctos del desorden bipolar, la identificación de la causa del desorden es de suma importancia, ya que servirá de guía para la intervención e influirá en el resultado.

Causas que alteran el estado de ánimo

El estado de ánimo puede verse alterado por dos tipos de causas:

  • ya sea por una causa psicológica (es decir, por un acontecimiento de la vida),
  • o por una causa biológica (explicaremos esto).

La mayoría de las personas tienen una visión distorsionada del fenómeno de los desórdenes del estado de ánimo.

De hecho, la mayoría de las personas imaginan que la depresión es simplemente una expresión de malestar psicológico en reacción a una situación desfavorable en el presente, el pasado o un conflicto en la mente inconsciente. Consideran que la solución para recuperarse de la depresión es combatir, movilizar, resistir o resolver la situación desfavorable.

El estado de ánimo está controlado o influenciado por ciertos sistemas biológicos de nuestro cuerpo (glándulas, sistema nervioso, sistema bioquímico, etc.). Estos sistemas trabajan juntos en un equilibrio dinámico que asegura una buena adaptación al entorno. Si este equilibrio se ve afectado, el estado de ánimo puede fluctuar. Por ejemplo, la disminución de la concentración de hormonas tiroideas (específicas del hipotiroidismo) conduce a un estado de depresión. Lo mismo ocurre con las fluctuaciones del estado de ánimo relacionadas con el ciclo menstrual, el parto o la menopausia.

Algunos medicamentos pueden perturbar los sistemas biológicos y también pueden causar depresión. Se sabe que algunos productos tóxicos (drogas, cannabis, etc.) tienen el potencial de alterar el estado de ánimo (excitación o depresión), etc. Por consiguiente, es importante recordar que los desórdenes del estado de ánimo pueden desencadenarse por la interrupción del funcionamiento biológico.

Por lo tanto, dos grupos principales de causas polarizan el estado de ánimo más allá de sus límites normales, los de naturaleza psicológica y los de naturaleza biológica.

Conocer la naturaleza (psicológica o biológica) de las causas del desorden bipolar (del estado de ánimo) es de suma importancia para orientar el diagnóstico, el tratamiento y los resultados.

Identificar erróneamente la naturaleza de la causa de la polarización del estado de ánimo tendrá graves consecuencias en el curso terapéutico de los pacientes.

Acto

Hay varios eslabones en la cadena del “ACTO”, que deben ser fuertes y robustos para superar la enfermedad bipolar. Un solo eslabón débil es suficiente para comprometer el esfuerzo de intervención, porque la enfermedad se aprovecha de cualquier error.

Analizaremos estos vínculos para descartar las debilidades de una intervención ineficaz. Debe tenerse siempre presente que el objetivo de toda intervención es lograr resultados favorables (véase la definición de resultados).

Etapas de la intervención bipolar.

Recordemos también que la actuación es una intervención en equipo. En este sentido se aplica un principio simple, que refuerza y mutualiza los esfuerzos: el acordó bipolar.

Se trata de formar un equipo compuesto por tres partes, que debe desempeñar su papel y cumplir sus obligaciones:

  • la parte asistencial (el personal médico: el psiquiatra, el médico de cabecera, el psicólogo, la enfermera, el trabajador social, los educadores, etc.);
  • el paciente y
  • el séquito (sus parientes, amigos, cónyuge, familia, etc.).

¿Quién hace qué?

Lo más importante en este enfoque terapéutico es la actitud activa e involucrada del paciente y su séquito. Deben tener absolutamente un enfoque dinámico en la comprensión de los fenómenos, el diagnóstico y las posibles soluciones.

¿En qué consiste este enfoque proactivo?

El paciente y su séquito

En primer lugar, deben sentirse libres de hacer preguntas para informarse. En efecto, gracias a una buena comprensión, la acción gana en motivación, movilización y eficacia. De este modo, pueden observar y controlar los parámetros de evolución clínica del paciente y comunicarlos al médico o a otros cuidadores.

Por lo tanto, el paciente y su familia son responsables de la retroalimentación después de la introducción del tratamiento, para confirmar o no la mejora terapéutica. Participan en las decisiones terapéuticas, ya que son los que están directamente afectados por el tratamiento. Por esta razón, deben adquirir el conocimiento correcto sobre la enfermedad, los tratamientos y ser capaces de analizar los resultados. Y aquí es donde la acción comienza con una actitud comprometida e involucrada

El médico y el equipo de atención médica

El médico es responsable del diagnóstico, la identificación de las causas del desorden y el tratamiento eficaz. También se encarga de comunicar y educar al paciente y a su entorno, es decir, de informarles de forma honesta, transparente y sin tabúes. Debe tomar sus decisiones en relación con el paciente y su entorno. También es importante establecer una estrecha relación con los demás miembros del equipo médico (psicólogo, enfermeras, etc.). El equipo sanitario debe seguir la dirección indicada por el médico con humanidad, apoyar y acompañar al paciente y a su familia.

Etapas (eslabones) de la cadena de intervención bipolar

  1. La etapa de exploración, que se supone que recoge información sobre el paciente, y por lo tanto información específica del desorden bipolar;
  2. En la etapa de diagnóstico, da simplemente un nombre al problema de humor, con vistas a una resolución optimista;
  3. En la etapa de tratamiento (intervención terapéutica), que se supone que aborda el problema del estado de ánimo;
  4. La etapa de análisis de la eficacia del tratamiento debe examinar la calidad de los resultados obtenidos en cada etapa;
  5. En la etapa de seguimiento/monitoreo, el paciente y su familia deben observar y monitorear el curso clínico de la condición del paciente, utilizando herramientas específicas.

Investigación diagnóstica

Por “exploración diagnóstica” se entiende la anamnesis (currículum cronológico de los problemas, manifestaciones, acontecimientos, causas y condiciones, biografía, diferentes antecedentes, perfil familiar, etc.).

Por “exploración diagnóstica” se entiende lo que se denomina “anamnesis” (currículum cronológico de los problemas, manifestaciones, acontecimientos, causas y condiciones, los diferentes antecedentes médicos, la biografía del paciente, el perfil familiar, etc.).

Se supone que esta exploración debe reunir información sobre el paciente y, por lo tanto, información específica del desorden bipolar.

Este paso es crítico y esencial ya que guía la intervención terapéutica. Es la principal fuente de errores de diagnóstico o de diagnóstico tardío del desorden bipolar. Este error se debe a que el diagnóstico del desorden bipolar se basa en la verificación de un número limitado de manifestaciones mencionadas en las 2 listas de síntomas (tomadas de 2 manuales de diagnóstico ICD 10 y DSM 5): las de la fase negativa (depresiva) y las de la fase positiva (hipo/maniaco).

Se han desarrollado varias herramientas para este propósito. Los más extendidos son:

  1. HCL 32 (o lista de verificación de hipomanía) es un auto cuestionario diseñado por Angst,
  2. La prueba MDQ (Mood Disorder Questionnaire) propuesta por Hirschfeld et al (2000) ;
  3. el Cuestionario de Evaluación del Espectro Bipolar de Goldberg, una herramienta que prefiero;

Unas cuantas herramientas de diagnóstico más útiles:

  1. SAD-P (“screening assessment of depression-polarity” por SOLOMON D., LEON A., MASSER J. et al., 2006)
  2. la escala de manía de Young, o
  3. el índice de Sachs.

Pero, en principio, necesitamos más información para un diagnóstico rápido y correcto. Sobre todo, la información que se busque debe ser esencial y específica para el desorden bipolar.

El objetivo de la fase de exploración es:

  • para encontrar información bipolar específica, como argumentos para validar la hipótesis diagnóstica;
  • reconstruir el currículum cronológico de los problemas;
  • validar conjuntamente (el médico con el paciente y los familiares) los elementos encontrados, y reconstruir la historia del paciente;
  • emitir conjuntamente una o más hipótesis de diagnóstico para los presuntos problemas.

Esta exploración debe organizarse en 5 niveles: biológico, psicoafectivo, cognitivo, conductual y psicosocial.

En esta etapa, el rigor y la precisión son necesarios. La amplia participación de quienes pueden proporcionar información puede ser importante, ya que cada persona puede aportar observaciones, testimonios o argumentos.

El diagnóstico

Con la información recogida durante la etapa de exploración, podemos pasar a la etapa de formulación del diagnóstico, lo que simplemente significa que cada problema recibe un nombre. No es una etiqueta pegada en la frente del paciente, es sólo el nombre del problema que espera ser resuelto, de manera optimista.

El diagnóstico organiza la intervención, para que los problemas se aborden y se resuelvan, sin olvidar ninguno.

La etapa inicial del diagnóstico implica tres hipótesis:

  • la hipótesis de la causa del problema;
  • la hipótesis diagnóstica, que se refiere a la probable identificación de un problema, y
  • la asunción de un tratamiento eficaz, que debe actuar sobre la causa para resolver los problemas y aliviar los síntomas.

La validación o invalidación de las hipótesis se lleva a cabo en una etapa posterior, durante el análisis de los resultados obtenidos, después del tratamiento.

Si los resultados son favorables en el sentido de una evolución positiva o un alivio de los síntomas, entonces tenemos la confirmación de que nuestro diagnóstico y las hipótesis causales son correctas y que la intervención terapéutica va en la buena dirección. Por lo tanto, debemos continuar.

Si los resultados son desfavorables en el sentido de una evolución desfavorable o si los síntomas persisten, esto nos indica que nuestras hipótesis diagnósticas y causales no son correctas y que la intervención no va en la buena dirección.

Por ejemplo, si el paciente tiene dificultades en el trabajo, el síntoma se denomina “incapacidad para trabajar”, una hipótesis de diagnóstico puede ser el agotamiento, la hipótesis causal puede ser la alteración del sueño debido a un horario de trabajo irregular. En este caso, hay que actuar sobre las 2 causas: sacar al paciente del trabajo para su recuperación física, con un tratamiento para el desorden del sueño, y posiblemente pedir al empleador un horario de trabajo adecuado.

Si este tratamiento que actúa sobre las causas conduce a una mejora de los síntomas, entonces es posible validar las 2 hipótesis causales y el diagnóstico. De lo contrario, debemos buscar las causas reales que que causaron agotamiento, que pueden ser: un desorden del estado de ánimo en el origen del desorden del sueño, un riesgo psicosocial (una organización patógena o un acoso moral), el estrés, la baja autoafirmación, etc.

Si la intervención terapéutica trata sólo y principalmente los síntomas, las causas seguirán actuando y manteniendo el desorden. En este caso, el tratamiento del desorden del sueño por sí solo no resolverá el problema porque no aborda las condiciones de trabajo que pueden ser una fuente de estrés y agotamiento. El paciente entrará en una fase temporal de mejora del sueño, pero que disminuirá aún más más tarde.

De hecho, el tratamiento de los síntomas es un enfoque equivocado si no se abordan las causas. El conjunto de síntomas puede resultar en un tratamiento con un conjunto de medicamentos, con efectos secundarios, psicoterapia prolongada, malos resultados, agravamiento y cronificación de los desórdenes.

El riesgo de una mala intervención radica en intervenciones imprecisas e ineficaces que no abordan las causas fundamentales de los problemas y perpetúan la situación.

El tratamiento de la causa permite controlar y resolver el problema, el tratamiento con drogas será mínimo óptimo, con un mínimo de efectos secundarios, con una psicoterapia corta y efectiva, resultados favorables, sin agravamiento y cronificación de los síntomas, sino por el contrario con una mejora del estado del paciente.

Las hipótesis diagnósticas deben, por lo tanto, contener las hipótesis de las causas de la fuente del problema, algo que a menudo se ignora en la psiquiatría.

Otro ejemplo sencillo es cuando un desorden depresivo sin causa puede resultar en una terapia de tipo antidepresivo o/y psicoterapia. Sin embargo, si la causa de la depresión fue un problema de tiroides (el caso del hipotiroidismo), ni los antidepresivos ni la psicoterapia serán muy eficaces. Si la causa de la depresión es el consumo de cannabis, ni los antidepresivos ni la psicoterapia serán la solución, sino el cese del consumo de cannabis y la psicoeducación.

Otro ejemplo: si la causa de la depresión es el duelo en la familia, la solución no será el antidepresivo, sino la psicoterapia del duelo.

El diagnóstico psiquiátrico debe contener el nombre del problema, asociado a una o más causas. Ejemplo de diagnóstico: desorden del estado de ánimo depresivo (bipolar) con una causa biológica (constitutiva).

Formular el diagnóstico de esta manera prepara y organiza de manera lógica y efectiva la intervención terapéutica, para actuar sobre la causa del problema y no sobre los síntomas del mismo.

En esta etapa, el diagnóstico debe basarse en los elementos resultantes de la etapa de exploración, que contiene los argumentos, las manifestaciones, las consecuencias… vinculados entre sí.

El informe de diagnóstico destaca los vínculos causales: que ciertas manifestaciones han sido producidas por ciertas causas y que el problema tiene un cierto nombre (un cierto diagnóstico).

El informe de diagnóstico también debe contener el diagnóstico diferencial, es decir, diferenciar nuestra hipótesis de diagnóstico entre varias otras hipótesis posibles. En este sentido, es necesario explicar por qué nuestra hipótesis es la más relevante entre las demás.

El tratamiento

Este paso incluye:

  1. La declaración de los objetivos a alcanzar,
  2. La aplicación de instrumentos de vigilancia para medir los parámetros esenciales antes, durante y después del procedimiento, y
  3. El tratamiento orientado a los objetivos declarados y a las acciones concretas para lograrlos.

1. La declaración de los objetivos a alcanzar

…es definir cada objetivo de mejora con su protocolo de acción de manera precisa…

Para hacerlo bien, un objetivo debe ser:

  • específico en el sentido de que se refiere de manera concreta a una acción, un parámetro o una dimensión a mejorar;
  • mensurable, en el sentido de medir los esfuerzos que deben realizarse (por ejemplo, para rellenar la hoja de seguimiento, o para respetar una hora de acostarse) o los resultados que deben obtenerse;
  • aceptable, en el sentido de que se debe acordar con el paciente o con las personas cercanas al paciente que lo acepten;
  • realista, en el sentido de que el objetivo debe ser realista, alcanzable y
  • limitado en el tiempo: se debe establecer un límite de tiempo.

Los objetivos sin la descripción de un protocolo de actuación siguen siendo imprecisos, no mensurables, poco realistas y prolongan la incomodidad del paciente.

Tomemos el ejemplo de un objetivo mal definido: la mejora del estado del paciente que sufre a través de la psicoterapia.

La mejora del estado del paciente es un objetivo global, general y no específico. El objetivo no es mensurable, las acciones a realizar no son precisas. El objetivo no es realista si no se explica claramente y, por lo tanto, no está limitado en el tiempo.

Muchas psicoterapias son de larga duración, sin límite de tiempo y sin medida de su eficacia.

Ejemplo de un Protocolo de objetivos terapéuticos:

El objetivo específico: Mejorar la cantidad, calidad y regularidad del ciclo de sueño. El médico proporciona al paciente un instrumento de vigilancia (en forma de tabla), le explica cómo rellenarlo, diariamente: hora de acostarse, hora de levantarse, duración de las siestas, calidad del sueño. El médico también explica en cada consulta por qué es importante dormir y durante cada consulta el médico, el paciente y los familiares analizan juntos los datos registrados por el paciente.

Objetivo medible: el número de horas de sueño, la calidad del sueño y los parámetros asociados al ciclo de sueño se miden cada día.

El objetivo aceptable: el médico propone y explica al paciente la importancia del sueño para mantener un estado de ánimo estable para la salud, y si acepta el objetivo, se compromete a ello. Los familiares también pueden participar en el seguimiento (con el acuerdo del paciente).

El objetivo realista: Rellenar una columna de la tabla cada día (que sólo toma 1-2 minutos) es una tarea realista y ampliamente alcanzable. Sin embargo, es importante comprobar que el paciente esté haciendo bien esta tarea.

El objetivo temporalmente limitado: el registro de los parámetros del sueño debe hacerse hasta la próxima consulta, o incluso durante 1 semana o más, en función de la base inicialmente definida conjuntamente.

El protocolo debe contener una lista de control que identifique las tareas a realizar:

  • ¿quién hace qué?
  • ¿qué herramientas se utilizan?
  • ¿qué parámetros deben ser medidos?
  • notificación del compromiso verbal del paciente o de su círculo familiar
  • ¿qué medicamentos se deben tomar? ¿A qué hora? ¿Cómo?
  • el diario de intervención, que debe trazar la evolución de las intervenciones y los resultados.

Se debe hacer un inventario de los problemas observados en las 5 áreas (biológica, psicoafectiva, cognitiva, conductual y psicosocial) y decidir qué dificultades tratar, en orden de prioridad.

2. El tablero de mandos (herramientas para monitorear el progreso)

La vigilancia vincula la acción con los resultados. La vigilancia utiliza uno o más instrumentos para medir los parámetros esenciales: en el punto de partida, durante la intervención terapéutica y después.

El registro de estos parámetros permite evaluar la evolución del estado de salud del paciente, los resultados obtenidos y, sobre todo, si la dirección terapéutica adoptada es correcta.

Se lleva a cabo utilizando una o más herramientas. Los parámetros registrados son el sueño, el gráfico del estado de ánimo, la fatiga, la ansiedad, la irritabilidad, el consumo de productos tóxicos, la medicación, etc.

Pueden utilizarse dos tipos principales de instrumentos de vigilancia:

  1. El registro diario que registra parámetros como el sueño, el estado de ánimo, la fatiga, la ansiedad, la irritabilidad, el consumo de productos tóxicos, la libido, el ciclo menstrual, los medicamentos, etc., (haga clic aquí para descargar una muestra del registro diario) y
  2. La MDS 9 (Escala diaria de estado de ánimo) que registra 9 parámetros bipolares de estado de ánimo para proporcionar una puntuación del estado de ánimo/día. Esta puntuación no es muy importante, sino más bien su variación en el tiempo, que indica la dinámica positiva o negativa del cambio de humor. Por ejemplo, un paciente que mide el estado de ánimo usando esta escala obtiene una puntuación de -20 (depresión). Después de 2 semanas de tratamiento, el paciente obtiene una puntuación de -5, lo que significa que su estado de ánimo se ha vuelto menos deprimido y que la evolución es favorable. Esto indica que la intervención terapéutica es beneficiosa y que es necesario seguir mejorando.

3. Tratamiento: Los problemas y sus soluciones

La naturaleza de las soluciones debe respetar la naturaleza de los problemas identificados, según el “principio de resolución de concordancia”. El nombre suena un poco complicado, pero el significado es sencillo: tratar un problema de cierta naturaleza con una solución de la misma naturaleza. La neumonía no se tratará con psicoterapia, sino con un antibiótico, al igual que la depresión no se tratará con antibióticos, sino más bien y probablemente con psicoterapia.

Este principio recomienda que identifiquemos la naturaleza del problema y que busquemos soluciones en la misma línea.

Un problema producido por una causa biológica debe tratarse con una solución biológica (tratamiento con drogas), al igual que un problema producido por una causa psicológica debe tratarse con una solución psicológica (psicoterapia).

Esto es importante porque a menudo la depresión bipolar se confunde con la unipolar, de ahí la simple pregunta: ¿cómo se trata la depresión?

Si la depresión ha sido producida por una causa psicológica (un acontecimiento negativo como el duelo, la separación, el despido, etc.) la solución será la psicoterapia y no la medicación. ¡El uso de antidepresivos en este tipo de depresión de origen psicológico invita a la reflexión!

Si la depresión ha sido producida por una causa biológica (desorden bipolar, toma de sustancias tóxicas, toma de ciertos medicamentos, aparición de diversas enfermedades, etc.) la solución será la administración de medicamentos y no la psicoterapia. ¡El uso de la psicoterapia sola en este tipo de depresión no será efectiva ni recomendada!

Tipos de problemas y tipos de tratamiento

Los problemas se pueden organizar en 5 grupos, para simplificar el panorama y el análisis de los problemas de humor, y también de las posibles soluciones.

A. Problemas de naturaleza biológica

Lógicamente, los problemas de causa biológica requieren soluciones biológicas, destinadas a reparar los desequilibrios en el funcionamiento biológico. Cualquier cosa que tenga que ver con la biología y el funcionamiento biológico puede causar problemas de humor. Por ejemplo, tomar café por la noche puede interrumpir el sueño y sin un buen sueño el funcionamiento del cuerpo se verá afectado. Ciertos medicamentos, sustancias tóxicas, alcohol, etc. pueden alterar el funcionamiento biológico y afectar el estado de ánimo.

Tres soluciones biológicas son posibles:

  • eliminar todos los trastornos biológicos (sustancias tóxicas, drogas que alteran el estado de ánimo)
  • fomentar todo comportamiento que sea favorable al equilibrio biológico, y
  • tomar medicamentos que pueden estabilizar el estado de ánimo.

Las soluciones biológicas son responsables de una mejora significativa (80%) del estado de ánimo, por lo que su importancia sigue siendo cardinal.

He aquí tres soluciones biológicas rápidas y eficaces, responsables del 70% de una mejora favorable del estado de ánimo:

  1. eliminar (reducción progresiva y cese de todos los productos tóxicos, drogas, cannabis, etc.) o medicamentos que desestabilizan el estado de ánimo;
  2. reparar el sueño para obtener 7-8 horas/día, con una regularidad del ciclo gracias a un estilo de vida saludable (por ejemplo, ir a la cama todos las noches entre las 10 y las 11 de la noche) y
  3. tomar un regulador de humor.

B. Problemas de naturaleza psicoafectiva

Los problemas de naturaleza psicoafectiva son situaciones, acontecimientos o consecuencias que hacen sufrir a una persona bipolar (riña, separación, conflicto, pena, problemas de adaptación, etc.). Estas dificultades se suman, mantienen o complican los problemas de humor.

Las soluciones a los problemas de naturaleza psicoafectiva implican diversos tipos de psicoterapia que a menudo deben acompañar a otras formas de intervención terapéutica.

C. Problemas cognitivos

Los problemas de naturaleza cognitiva son: problemas de memoria, concentración, atención, análisis, síntesis, razonamiento, juicio, etc.). En el desorden bipolar, estas funciones (cognitivas) suelen verse afectadas.

Cuando los problemas biológicos disminuyen, los problemas cognitivos también disminuyen. Por otro lado, las dificultades cognitivas a menudo persisten. La solución es la terapia cognitiva o la reestructuración cognitiva, que es una especie de entrenamiento de estas funciones. Cuidado con el uso de los benzodiacepinas, que se sabe que causan un deterioro persistente de la memoria, de la concentración y de la atención.

D. Problemas de conducta

Los problemas de comportamiento son actos de violencia, hostilidad, peleas, argumentos, agresión, violación de reglas, leyes, etc.

Por lo tanto, el tratamiento de estos problemas es también de naturaleza conductual, psicoterapia con estilo de vida, disciplina, esfuerzo conductual, exposición, desensibilización, etc.

E. Problemas de naturaleza psicosocial

Los problemas de naturaleza psicosocial son: problemas relacionados con el funcionamiento social como el trabajo, la familia, la relación con el dinero, etc. El tratamiento de estos problemas consiste en la adopción de medidas administrativas, médicas (interrupción del trabajo), de acompañamiento social, de orientación y de apoyo social y financiero para mejorar la condición social del paciente.

Análisis de la eficacia del tratamiento

Los instrumentos de vigilancia permiten medir los resultados gracias a las medidas terapéuticas y al logro de los objetivos propuestos.

¡Los tratamientos que generan POBRES RESULTADOS o desarrollos desfavorables no deben ser aceptados!

En el caso del desorden bipolar, los beneficios terapéuticos pueden obtenerse rápidamente.

Uno nunca debe aceptar resultados negativos, o un estado de ánimo negativo, marcado por la inestabilidad.

Como ya se ha reiterado, no hay que aceptar vivir con el desorden bipolar (con altibajos), sino más bien combatirlo.

El significado de esta lucha es la mejora, como lo demuestran las herramientas de vigilancia. El análisis de los resultados debe centrarse en la calidad de los resultados obtenidos, según la lógica de 3 hipótesis en espera de verificación:

  • que la causa incriminada es correcta;
  • que el diagnóstico propuesto es correcto, y
  • que el tratamiento propuesto es correcto.

Son los resultados los que verifican las tres hipótesis y validan o no nuestra cadena de acción.

Dos situaciones son posibles.

1. Si los resultados obtenidos son favorables (mejora de los síntomas):

  • se ha identificado bien la causa del problema y, por lo tanto, se valida la hipótesis causal;
  • la hipótesis diagnóstica es validada (el diagnóstico es correcto) y
  • el tratamiento propuesto es beneficioso porque ha producido resultados favorables.

2. Si los resultados obtenidos no son favorables (ninguna mejora o pobre disminución de los síntomas) todo debe ser cuestionado (porque no sabemos a qué nivel se encuentra el error)! Esto significa que:

  • o bien la causa del problema no ha sido bien identificada y por lo tanto la hipótesis causal no es correcta,
  • o bien el problema no ha sido bien identificado y por lo tanto la hipótesis diagnóstica no ha sido verificada (el diagnóstico es incorrecto),
  • o el tratamiento propuesto no es eficaz porque no ha producido resultados favorables,
  • o todas las suposiciones son incorrectas.

Nunca olvidemos esto antes de empezar el tratamiento:

  • se debe ofrecer un diagnóstico,
  • se deben identificar una o más causas, y
  • que los objetivos a alcanzar deben ser claramente establecidos.

No olvidemos nunca establecer y analizar los resultados de un tratamiento. Si estos son favorables el tratamiento puede continuar, si no, debemos tener la honestidad de cuestionar todo.

Este paso debe llevar a una decisión: continuar el tratamiento actual, o cambiarlo.

También es necesario asegurar la sostenibilidad de los resultados (¡el objetivo más difícil de alcanzar!), lo que significa mantener los resultados favorables de manera sostenible.

Hay una gran diferencia entre los resultados a corto y largo plazo. Los resultados deben ser favorables, duraderos y sólidos, porque es fácil plantar una rosa en el desierto, ¡pero muy difícil darle vida!

Esto explica la importancia de este paso, de verificar y validar las hipótesis a medio y largo plazo, mediante la vigilancia y el seguimiento.

El seguimiento de la vigilancia

Esta es la última fase del tratamiento, cuando el médico ha encontrado la fórmula de tratamiento adecuada.

Si el tratamiento es eficaz, debería proporcionar beneficios duraderos.

El tratamiento se sigue durante el tiempo que sea necesario, y siempre es posible optimizarlo. El seguimiento debe continuar en casa. Será llevado a cabo por el propio paciente o por su séquito, que deberá observar y controlar la evolución.

Para ello, las herramientas de seguimiento y monitoreo son una ayuda valiosa. Las consultas periódicas con el médico deben analizar los resultados y parámetros registrados con los instrumentos de vigilancia y supervisión.

Si la estabilidad del estado de ánimo es duradera, el tratamiento y la observación de los parámetros deben continuar.

Si la situación se deteriora, debemos analizar y entender por qué… Si no, hay que cuestionar todo y empezar desde el principio, porque la mejora no ha sido sostenible.

Los resultados

La cadena de resultados refleja la calidad del trabajo realizado. Los resultados merecen una atención excepcional porque nos motivan. El logro de resultados debe ser estimulante, motivador y movilizador.

Nuestro enfoque se basa en los resultados, condicionados y orientados por su calidad.

¿Qué resultados queremos lograr?

Objetivo: RESULTADOS favorables = alcanzar los siguientes objetivos de manera sostenible:

  • mejorar el sueño (dormir 7 – 8 h/día) con un ciclo de sueño regular;
  • detener los productos tóxicos;
  • mejorar el estado de ánimo (en el sentido de que el estado de ánimo negativo/depresivo y el positivo deben normalizarse);
  • estabilizar el estado de ánimo (detener las fluctuaciones del estado de ánimo durante mucho tiempo);
  • eliminar la fatiga;
  • reducir y (si es posible) eliminar la ansiedad y la angustia;
  • detener las recaídas (hospitalizaciones o visitas a la sala de emergencias);
  • encontrar un tratamiento suave y efectivo con efectos secundarios mínimos;
  • llegar a ser autónomo, capaz de manejar la propia enfermedad por sí mismo (en la toma de medicamentos, la observación, la toma de decisiones sobre la enfermedad);
  • mantener un mínimo contacto con la psiquiatría y mantenerse alejado de ella;
  • volver a la vida normal