Agir
Le diagnostic
Avec les informations recueillies lors de l’étape d’exploration, on peut passer à l’étape de formulation du diagnostic, ce qui veut tout simplement dire que l’on donne un nom à chaque problème. Ce n’est pas une étiquette collée sur le front du patient, c’est seulement le nom du problème qui attend d’être résolu, dans une optique optimiste.
Les diagnostics organisent l’intervention, afin d’attaquer les problèmes et de les résoudre, sans en oublier un seul.
L’étape initiale du diagnostic comporte trois hypothèses :
- L’hypothèse de la cause à l’origine du problème
- L’hypothèse diagnostique qui concerne l’identification probable d’un problème
- L’hypothèse d’un traitement efficace, qui doit agir sur la cause pour régler les problèmes et alléger les symptômes
La validation ou l’invalidation des hypothèses se réalise à une étape ultérieure, lors de l’analyse des résultats obtenus, après le traitement.
Si les résultats sont favorables, à savoir qu’ils connaissent une évolution positive, ou un allégement des symptômes, alors nous avons la confirmation que nos hypothèses diagnostiques et causales sont correctes et que l’intervention thérapeutique avance dans le bon sens. Il faut donc continuer.
Si les résultats sont défavorables, à savoir qu’ils évoluent négativement ou que les symptômes persistent, cela nous indique que nos hypothèses diagnostiques et causales ne sont pas correctes et que l’intervention ne va pas dans la bonne direction.
Par exemple si le patient rencontre des difficultés au travail, le symptôme s’appelle « incapacité de travail », une hypothèse diagnostique peut être l’épuisement professionnel (burnout), l’hypothèse causale peut être le trouble de sommeil dû à un programme de travail irrégulier (travail en équipe). Dans ce cas, il faut agir sur les 2 causes : mettre le patient en arrêt de travail pour la récupération physique, avec un traitement du trouble du sommeil et demander éventuellement à l’employeur un meilleur aménagement du temps de travail du patient.
Si ce traitement agissant sur les causes conduit à une amélioration des symptômes, alors il est possible de valider les 2 hypothèses causales et le diagnostic. Sinon, il faut rechercher les vraies causes qui ont provoqué l’épuisement professionnel, et qui peuvent être : un trouble de l’humeur à l’origine du trouble du sommeil, un risque psychosocial (une organisation pathogène ou un harcèlement moral), le stress, une faible affirmation de soi, etc.
Si l’intervention thérapeutique traite uniquement et principalement les symptômes, les causes vont continuer d’agir et d’entretenir le trouble.
Dans ce cas, le traitement seul du trouble du sommeil ne va pas régler le problème, car il ne s’intéresse pas aux conditions de travail qui peuvent être source de stress et d’épuisement professionnel. Le patient entrera dans une phase temporaire d’amélioration du sommeil, mais qui va décliner encore plus tard.
En effet, le traitement du symptôme est une mauvaise approche, car les causes ne sont pas traitées. La collection des symptômes risque de générer une multitude de médicaments sur ordonnance, des effets secondaires importants, une psychothérapie longue, des résultats médiocres, une aggravation et une chronicisation des symptômes.
Le risque : des interventions imprécises et inefficaces, qui ne s’attaquent pas à l’origine des problèmes et font perdurer la situation
Le traitement de la cause, permet de juguler et de résoudre le problème, le traitement médicamenteux sera minime, avec un minimum d’effets secondaires, une psychothérapie plus courte et efficace, des résultats favorables, sans aggravation et chronicisation des symptômes, mais au contraire une amélioration de l’état du patient.
Les hypothèses diagnostiques doivent contenir ainsi les hypothèses des causes possibles et probables qui sont à l’origine du problème, chose souvent ignorée en psychiatrie.
Un autre exemple simple, un trouble dépressif sans cause, risque une thérapie de type antidépresseur ou/avec une psychothérapie. Or si la cause de la dépression était la diminution de la sécrétion d’hormones thyroïdiennes (le cas d’hypothyroïdie), ni l’antidépresseur, ni la psychothérapie ne seront guère efficaces. Si la cause de la dépression est la consommation de cannabis, la solution ne sera ni l’antidépresseur, ni la psychothérapie, mais l’arrêt du cannabis et la psychoéducation.
Encore un exemple : si la cause de la dépression est un deuil dans la famille, la réponse ne sera pas l’antidépresseur, mais une psychothérapie de deuil.
Ceci étant démontré, je propose que le diagnostic psychiatrique contienne le nom du problème associé à une ou plusieurs causes. Exemple de diagnostic : trouble de l’humeur dépressif (unipolaire) de cause deuil familial, ou trouble de l’humeur dépressif (unipolaire) de cause organique (thyroïdienne), ou trouble de l’humeur dépressif (bipolaire) de cause biologique (constitutif).
Formuler le diagnostic de cette façon prépare et organise d’une manière logique et précise l’intervention thérapeutique, pour agir sur la cause du problème et non sur les symptômes du problème.
À cette étape, le diagnostic doit reposer sur les éléments issus de l’étape d’exploration. J’appelle cet argumentaire : rapport diagnostic. Il contient les arguments, les manifestations, les conséquences, etc. liés les uns aux autres.
Le rapport diagnostic met en avant les liens de causalité : que certaines manifestations ont été provoquées par certaines causes et que le problème porte le nom d’un certain diagnostic.
Le rapport diagnostic doit contenir aussi le diagnostic différentiel, cela veut dire, différencier notre hypothèse diagnostique parmi plusieurs autres hypothèses possibles. Dans ce sens, il faut expliquer pourquoi notre hypothèse est la plus pertinente et pas une autre. Les arguments proviennent de la phase d’exploration et de l’interprétation de l’origine des différentes manifestations (symptômes) et de leurs causes.